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Formular zur Hunde-Krankenversicherung

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Gesundheitsfragen
Ist das Tier kastriert / sterilisiert?*
- Nein
- Ja
Besteht zur Zeit eine Trächtigkeit*
- Nein
- Ja
Besteht/bestand eine Schwangerschaft?*
- Nein
- Ja
Stammt der Hund aus einem Tierheim?*
- Nein
- Ja
Besteht/bestanden Mängel oder Fehlbildungen?*
- Nein
- Ja
War/ist der Hund erkrankt / in tierärztlicher Behandlung?*
- Nein
- Ja
Bitte machen Sie nähere Angaben zur Art der Mängel oder Missbildungen*
Bitte machen Sie möglichst genaue Angaben zu den Behandlungen*
Seit wann ist der Hund in Ihrem Besitz?*
Datumsformat:TT Bindestrich MM Bindestrich JJJJ
Erstattungssatz nach GOT*
Name und Anschrift des Haustierarztes
Daten zur Vorversicherung
Besteht oder bestand für Ihren Hund bereits eine Tierkranken-/OP-Versicherung oder wurde bei uns oder einer anderen Gesellschaft ein solcher Antrag gestellt und abgelehnt?*
- Nein
- Ja
Name/Gesellschaft des Vorversicherers*
Versicherungsschein-Nummer*
Gekündigt zum*
Datumsformat:TT Punkt MM Punkt JJJJ
Wurde der bisherige Versicherungsvertrag von der Versicherungsgesellschaft gekündigt?
- Nein
- Ja
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